Хологенная диарея (мальабсорбция желчных кислот)

Хологенная диарея (ХД), или мальабсорбция желчных кислот, — это хроническое расстройство стула, при котором нарушено обратное всасывание желчных кислот в тонкой кишке. Из-за этого они попадают в толстую кишку, провоцируя чрезмерную секрецию воды. Скапливаясь в просвете кишечника, вода приводит к разжижению стула^1,2.

Хологенная диарея известна давно, ещё в 1967 году её описал Алан Хофман. Но до сих пор она остаётся актуальной и часто несвоевременно диагностируемой проблемой¹. Несмотря на небольшую глобальную распространённость — ХД страдают всего около 1% населения, — всё же, по данным исследований, на долю нарушений всасывания желчных кислот приходится от 25 до 33% всех случаев хронических диарей¹.

Причины и типы ХД

Хологенная диарея развивается при сложном взаимодействии нескольких ключевых факторов¹. В норме печень вырабатывает желчные кислоты (ЖК) для переваривания жиров. Около 95% этих кислот всасываются в конечном отделе тонкой кишки (подвздошной кишке) и возвращаются в печень — этот процесс называется энтерогепатической циркуляцией².

При хологенной диарее эта циркуляция нарушается, и избыток желчных кислот попадает в толстую кишку. Там он действует как раздражитель, вызывая диарею. Основные последствия избытка ЖК в толстой кишке¹:

• Чрезмерная стимуляция секреции воды и электролитов, что приводит к водянистому стулу.

• Ускорение моторики кишечника.

• Повреждение слизистой оболочки кишечника и повышение её проницаемости.

• Нарушение баланса микрофлоры.

Существует несколько факторов, которые приводят к нарушению процесса энтерогепатической циркуляции:

• Избыточная выработка желчи¹. В норме, когда всасывание ЖК в подвздошной кишке достаточное, она посылает печени сигнал остановить производство новых кислот. Если этот сигнальный путь нарушается, печень производит в 6–7 раз больше желчи. Кишечник не успевает её всасывать, и излишки поступают в толстую кишку.

• Нарушение всасывания в кишечнике¹. Повреждение зоны всасывания не позволяет ЖК вернуться в печень. Такое повреждение может произойти из-за:

— воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона), которые повреждают слизистую;

— резекции (удаления) части подвздошной кишки;

— целиакии — заболевания, при котором атрофия ворсинок кишечника также может нарушать всасывание ЖК.

• Нарушения состава микрофлоры². Кишечные бактерии активно взаимодействуют с желчными кислотами. Дисбаланс микрофлоры способствует развитию диареи через несколько сложных механизмов.

Классификация типов ХД

Выделяют три типа мальабсорбции жирных (желчных) кислот²:

• Тип 1, вторичная мальабсорбция. Возникает вследствие структурного повреждения подвздошной кишки, например, при болезни Крона, её резекции (удалении части) или лучевом поражении. Исследования демонстрируют высокую частоту этого типа нарушения: он встречается у 51,7% пациентов с болезнью Крона, у 93% больных после резекции подвздошной кишки, у 100% пациентов после обширной резекции тонкой кишки и у 2% после лучевого поражения.

• Тип 2, идиопатический. Не связан с видимым повреждением кишечника. Долгое время считался редким, однако современные данные показывают, что его распространённость среди пациентов, например, с синдромом раздражённого кишечника (СРК) с диареей превышает 30%. Точные причины этого типа остаются неясными. В качестве возможных механизмов рассматриваются ускоренный транзит кишечного содержимого и генетические дефекты.

• Тип 3 представляет собой смешанную группу причин, куда относят состояния, которые косвенно приводят к развитию хологенной диареи. К ним относятся перенесённая холецистэктомия (удаление желчного пузыря), синдром избыточного бактериального роста, хронический панкреатит, целиакия и микроскопический колит.

Клиническая картина заболевания

Главная проблема этого состояния — отсутствие уникальных симптомов, поэтому его долго не могут диагностировать². Чаще всего больные жалуются на следующее^1,2:

• Водянистый, очень обильный и неоформленный стул. Главный симптом, его отмечают около 80% пациентов.

• Боль в животе. Обычно ощущается в правой нижней части живота. Встречается более чем у половины пациентов (59%).

• Вздутие и урчание. Эту проблему отмечают 54% человек.

• Дискомфорт после туалета. Может ощущаться жжение в заднем проходе.

Из-за того что эти симптомы могут свидетельствовать и о других болезнях кишечника, правильный диагноз часто ставят только через несколько лет. Многие люди живут с этими проявлениями более 5 лет, прежде чем узнают настоящую причину своего состояния¹.

Диагностика хологенной диареи

Однозначных и стандартизированных процедур для диагностики этого заболевания пока не существует. Поэтому огромную роль играют анамнез, жалобы и их особенности (например, появление диареи после еды). Также может использоваться несколько методов, но их нельзя назвать простыми и общедоступными².

Анализ кала⁴. Наиболее точным методом является количественное определение желчных кислот в кале. Этот анализ напрямую измеряет потери организма, но требует сбора всего кала за 48–72 часа, что делает метод неудобным для рутинного применения.

Специализированные исследования⁴. В сложных случаях или для научных целей врач может назначить следующие анализы и тесты:

• С4 (7-альфа-гидрокси-4-холестен-3-он)⁴. Повышенный уровень этого показателя указывает на избыточное производство желчных кислот печенью.

• FGF19 (фактор роста фибробластов 19)¹. Сниженный уровень этого гормона говорит о нарушении естественного механизма, который в норме ограничивает синтез кислот.

• Тест SeHCAT. В ходе этого исследования пациент принимает специальную капсулу, а через неделю с помощью соответствующего оборудования измеряется, какое количество вещества осталось в организме. Низкие значения подтверждают нарушение всасывания кислот. Метод точен, но малодоступен из-за необходимости использования сложной аппаратуры.

Диагностика лечением (терапевтическая проба)². Врач назначает пробный курс препаратов, которые связывают избыток желчных кислот в кишечнике. Если на фоне их приёма симптомы диареи значительно уменьшаются, это подтверждает диагноз.

Лечение хологенной диареи

Патогенетическую и симптоматическую помощь, их комбинацию подбирает и назначает врач — в зависимости от типа ХД и её течения. Для лечения хронической, в том числе хологенной, диареи могут применяться препараты нескольких групп⁴:

• Симптоматические противодиарейные препараты — уменьшают частоту стула и улучшают консистенцию каловых масс.

• Энтеросорбенты — помогают выводить из кишечника избыток желчных кислот, токсины, газы и пр.

Используются секвестранты желчных кислот — препараты, которые связывают избыток желчных кислот в кишечнике и выводят их из организма. Это помогает уменьшить раздражающее действие кислот на стенки кишечника и снижает проявления диареи. Также в исследованиях указаны препараты, регулирующие синтез желчных кислот, — средства, которые влияют на выработку желчных кислот в печени, помогая нормализовать их количество в организме¹.

Кроме того, пациентам дают рекомендации по питанию¹. Основная из них — ограничение потребления жиров. Диета с низким содержанием жиров помогает уменьшить такие симптомы, как боль в животе, метеоризм, ночные позывы к дефекации, изменение частоты и консистенции стула. Исследования показывают, что при снижении суточного потребления жиров до 40–50 г у большинства пациентов наблюдается значительное улучшение состояния, уменьшение частоты дефекации и вздутия живота¹.

При наличии у пациента соответствующих данных анамнеза и жалоб, которые могут указывать на хологенную диарею, важно не заниматься самолечением, а обратиться к врачу и пройти целенаправленное обследование для подтверждения (или исключения) ХД. Это позволит назначить адекватную патогенетическую терапию и значительно улучшить качество жизни.